早产

介绍

几十年来，低出生体重（LBW）婴儿的存活率显著提高。继2007年至2014年的下降趋势之后，美国低出生体重率（出生体重低于2500克或5磅8盎司的婴儿比例）从2014年的8.00%上升到2015年的8.07%。¹2015年，极低出生体重婴儿(低于1500克)的比例稳定在1.39%。中等体重儿(1500 - 2499克)的比例从2014年的6.60%上升到2015年的6.67%。¹这些趋势很重要，要记住，低出生体重早产儿比足月正常出生体重儿有更高的医疗和发育并发症风险，而这些并发症反过来会影响到家庭和婴儿的童年。²

自20世纪70年代以来，大量研究证明了出生体重过低对健康和发育的短期和长期影响。^{3、4、5、6、7、8}低体重婴儿出现神经发育、健康和学业问题的几率增加。这些问题包括在生命的前三到五岁发育迟缓和行为困难，在上学年龄后期继续存在行为问题和学习困难。^5，6最近的一项荟萃分析清楚地表明，极早产和/或极低出生体重儿童在学业成绩、注意力问题、内化行为问题和执行功能（EF）技能方面存在中度至严重缺陷，这些都是与其出生时不成熟密切相关的不良后果。此外，即使在向年轻成人过渡期间，这些儿童仍然落后于足月出生的同龄人。⁹所有这些问题对于出生体重最低的婴儿更为明显。LBW婴儿在出生后的头28天内死亡的可能性更大，并且发病率和再住院的风险大大高于出生体重正常的儿童。⁸不足为奇的是，新生儿死亡率和发病率的风险随着出生体重的降低而显著增加。¹⁰此外，大量研究表明，许多低出生体重儿童所经历的负面后果因贫困、看护者受教育程度低以及父母的激励和与儿童的互动不佳而恶化。¹¹

早期干预（EI）似乎是改善该人群预后的重要策略。^12、13、1420世纪80年代对低出生体重儿进行的一项具有里程碑意义的干预研究是婴儿健康与发展计划(IHDP)。IHDP的独特之处在于，它是第一个多地点随机临床试验，旨在评估将早期儿童发育和家庭支持服务与儿科随访相结合在降低低出生体重早产儿发育、行为和其他健康问题方面的有效性。¹⁵

主题

IHDP中对低出生体重婴儿的干预方法是基于两项对社会弱势正常出生体重婴儿的成功早期干预的纵向研究。¹⁶IHDP干预从出院时开始，一直持续到校正年龄(CA) 36个月(校正年龄是根据实际怀孕足月时孩子的年龄)。通过提供儿科、教育和家庭支持服务，IHDP寻求为家庭和婴儿的发育状况增加父母资源。IHDP的概念模型是基于最大可能的积极照顾者-儿童交互体验的假设，以支持LBW早产儿的早期认知和行为发展。¹⁶假设在知识渊博的专业教育工作者和父母的指导下，更适合发展的、积极的社会互动将促进低体重儿童的认知和行为发展。还假设，更频繁地参与多种干预模式将与更积极的儿童结果有关。

问题

对低体重婴儿的干预研究结果好坏参半。一些干预研究表明，出生时体重较低的婴儿的结果有所改善。然而，许多是在单个地点进行的，有少量的受试者和评估短期效益。¹⁵其他单点、以家庭为基础的早期干预对低体重儿童的认知表现只有适度的影响，但其他类似项目没有发现任何可衡量的好处。¹⁶儿童发展计划所采用的将家访、父母支助和儿童发展中心内的发展教育课程相结合的战略是独特的，因为它是建立在早期关于处境不利儿童的调查结果之上的，其方法是全面的。^18、19这也是第一个使用随机设计来测试为正常出生体重儿童设计的干预措施对低出生体重早产儿的适用性的研究。

研究背景

早期针对LBW早产儿的EI项目大多是基于医院的重症监护托儿所干预，^20.其中一些包括在一岁时的家访。¹³其他在孩子一岁或二岁时进行家访的项目也试图教家长适当的发展刺激和互动技巧，以及提供一般的社会支持。^20.然而，在IHDP之前，还没有大规模的努力来实施或评估对早产儿进行长期强化干预的效果。正是在这一研究背景下，IHDP于1984年启动。

主要研究问题

为IHDP选择了八个医疗机构，为不同地理位置的不同人口提供服务。IHDP研究结果所依据的主要分析组包括985名低出生体重早产儿(出生体重2,500克或以下;胎龄37周或以下)，新生儿住院后存活并居住在不同部位附近。该计划从新生儿托儿所出院时开始，并持续到36个月大。研究设计包括8个地点的分类和两个出生体重组(体重在2001至2500克之间的婴儿被称为“较重”，体重在2000克及以下的婴儿被称为“较轻”)。干预和随访组的婴儿参加了同样的儿科随访，其中包括医疗、发育和社会评估，并根据需要转介接受儿科护理和其他服务。干预组还接受家访，儿童参加儿童发展中心和家长小组会议。主要研究问题是:

1. 干预组和随访组在认知发展方面是否存在差异？
2. 干预组和随访组在行为能力方面有差异吗?
3. 干预组和随访组的健康状况是否不同?¹⁶

研究成果

IHDP清楚地表明，接受干预的儿童在36个月大时:(a)智商分数显著提高;(b)照护者报告的行为问题显著降低;产妇报告的轻微发病率(定义为存在或不存在健康状况)小幅但显著增加，没有证据表明严重健康问题增加。受试者保留率在治疗组和随访组中都很高(93%)。¹⁶

最大的治疗效果是干预组在校正年龄(CA)为36个月时取得了显著高于随访组的认知得分。出生体重对智商分数水平有主要影响，对体重较重的LBW婴儿影响更大。干预组较重的婴儿智商比随访组高13.2分，干预组较轻的婴儿智商差6.6分。8个地点中有7个对智商有积极影响。

与随访组相比，干预组在行为能力方面有小而显著的优势，这可以从儿童行为检查表上的行为问题得分较低看出。治疗组的差异主要体现在受教育程度较低的母亲的报告中。

在六项健康状况指标中，只有母亲的报告：发病率指数具有显著的治疗效果。与随访组相比，干预组出生较轻的儿童发病率得分较高。母亲年龄与这一结果相互影响，干预组的年轻母亲报告的发病率得分高于随访组的年轻母亲。

IHDP的主要目的是研究早期干预在减少低出生体重早产儿的发育、行为和其他健康问题方面的效果。然而，这项研究也为其他目的提供了收集这一人群重要数据的机会。这些研究包括关于这些婴儿的成长、神经系统的结果、儿童的亲社会行为、母子关系的其他研究互动和家庭环境的质量。IHDP的生长研究发现，即使最大的LBW早产儿到三岁时也无法达到足月婴儿的生长模式。36个月时检查的神经运动结果显示，与出生体重下降相关的神经功能障碍发生率增加。在一项使用适应性社会行为量表(ASBI)的社会能力研究中，²¹干预组亲社会行为得分高于随访组，不服从行为条目得分显著低于干预组。在30个月时检查母子互动。发现了小而显著的积极影响。干预组被认为在他们的互动中更同步和互惠。²²在帮助孩子解决问题时，干预组的母亲在帮助孩子解决问题的质量上得分更高，干预组的孩子在坚持和热情上得分更高，在孩子的社会能力和参与度上得分更高。最后，在儿童1岁和3岁时，采用家庭环境观察量表(home)评估刺激儿童发展的家庭环境质量。在一年的时候没有差异，但是在三年的时候，八个HOME分量表中的五个显示了对干预组有利的差异。进一步分析发现，家庭环境在一定程度上影响了干预对儿童发展的积极作用。²³

为了评估干预在36个月大结束后对儿童结果的持续性影响，在5岁时和8岁时分别对行为、健康和认知结果测量进行年度评估。在认知领域，在5岁时，干预组和随访组之间没有显著差异。然而，进一步的分析显示，较重的LBW干预组(2001 - 2500,g)的儿童有更高的全面智商和更高的语言智商。低体重组没有这种差异。干预组和随访组的行为和健康措施相似，不考虑LBW分层。²⁴8岁时，较重的LBW早产儿在认知和学习技能方面存在适度的干预相关差异。然而，在较重的和较轻的LBW组中，在三年后看到的很大程度上有利的效果会衰减。²⁵同样值得注意的是，根据一项没有比较治疗和对照组的队列研究，IHDP样本中3岁时有行为问题的儿童在5岁和8岁时继续表现出问题行为。^26日,27日

在8个地点对婴儿健康和发展项目进行前瞻性随访，以评估在学前教育项目中看到的认知和行为发展的改善是否持续进行，研究对象是在18岁时进行的。²⁸研究人员研究了在生命的前3年(INT)接受干预的儿童(研究时为18岁)与在18个月时仅接受随访(FU)的儿童(研究时为18岁)的认知和行为发展情况。对两个出生体重层进行了研究:较重的低出生体重层;2001-2499 g)和较轻的低出生体重(LLBW;结果显示，在调整队列磨损后，干预组在伍德考克-约翰逊数学成绩测试(5.1分)、青少年风险行为监测系统(YRBSS)(-0.7分)和皮博迪图片词汇测试(- 3分)上都有差异^{理查德·道金斯}版本(PPVT-III)(3.8分)在HLBW青年。在低出生体重组的青少年中，FU组的伍德考克-约翰逊阅读成绩测试高于INT组(4.2)。低水平体重干预组的发现为学前教育提供了支持，使不同群体的儿童处于发展风险中进行长期改变。

在IHDP样本的随访中也报道了长期行为问题的持久性。使用青少年危险行为监测系统(YRBSS)对17-18岁的已知患者进行跟踪研究，这些患者最初是IHDP项目的一部分，在儿童时期，他们的青少年行为进行了探索(不包括治疗与对照组的比较)。在被研究的参与者中，有近三分之一的参与者启动了安全计划(即，安全计划是在行为和/或自杀危机中使用的应对策略和资源的优先书面清单)。危险行为包括酗酒、酒精/药物使用和驾驶、抑郁、绝望和自杀意念。研究结果与文献一致，例如，男性的行为问题发生率更高，女性的自杀倾向更高，非裔美国人的性风险更高，男性和白人的药物使用更多，母亲教育水平较高的青少年饮酒更多。²⁹

IHDP还证明了贫困和社会经济地位对儿童早期认知功能的影响。利用IHDP的纵向数据，研究发现，即使考虑了母亲教育、家庭结构、种族和高收入家庭之间的其他差异，家庭收入和贫困状况仍是5岁儿童智商分数的重要预测因素。家庭收入和贫困状况比母亲受教育程度更能预测智商分数。^30.此外，即使在控制了3岁时的智商后，3岁时的贫困状况也能预测5岁时的智商。

结论

IHDP清楚地表明，在减少三岁低体重早产儿的发育和健康问题方面，全面的早期干预是有效的。然而，这些影响似乎在5岁、8岁和18岁时减弱了。温和的体重较重的LBW婴儿的持续效应与干预措施没有持续效应的解释相矛盾。²⁴3岁时的结果表明，从12个月大开始的高质量集体护理可以促进认知发展，减少行为问题，不会对健康产生不利影响。这些影响在体重较重的婴儿和来自社会经济贫困家庭的婴儿中最为明显。此外，干预项目对母婴互动模式和家庭环境质量产生了适度的积极影响。IHDP的随机设计、多个地点的使用、大量社会经济多样化的样本，以及治疗组和随访组中受试者的良好保留，使其成为具有里程碑意义的早期干预研究，具有可靠的结果。值得注意的是，那些最全面参与干预的儿童和家庭最有可能获得最好的结果。

IHDP的结果支持早期发展的交互模型，该模型认识到生物和社会环境因素的相互作用，以产生儿童的结果。例如，研究清楚地表明，收入与学龄前儿童的认知发展、成就和行为有关。^30.到了三岁时，这些影响对于经历着深度贫困的儿童来说更加明显。此外，家庭过程也是收入影响儿童的潜在途径。它们通过家庭环境和亲子互动进行运作。家庭收入对幼儿认知结果的影响很大程度上取决于照顾者与儿童互动的质量、家庭的身体状况和学习机会。³¹

启示

“用单一的早期儿童教育干预措施来‘预防’儿童未来所有的风险可能是不可能的;”事实上，在8岁时，接受更多干预的IHDP儿童有更好的结果。³²影响儿童发展结果的因素有多种，如贫困、贫困社区或照顾者与儿童互动不良，在评估任何早期干预计划的有效性时必须加以考虑。^30.许多低出生体重的早产儿，包括IHDP中的许多早产儿，都面临着这种同时发生的风险。同样重要的是要记住，IHDP干预在孩子三岁时结束。许多参与的儿童生活贫困，母亲教育程度低，住在处境不利的社区。综合干预方案结束后，高度积极的干预效果减弱，并不意味着干预无效。在三岁的时候，研究结果表明它是正确的高度有效，尤其适用于体重较大的婴儿和环境风险较高的婴儿。相反，影响的减弱表明，许多参与的儿童可能缺乏丰富的环境支持和刺激，以维持和培养儿童在整个学龄前及以后的持续发展。

对于许多高危儿童来说，设计高强度的项目参与和较长的项目持续时间的干预措施可能是必要的，因为儿童参与早期儿童干预项目的一致性和强度可能对持续效果至关重要。³²此外，那些出生在贫困的家庭和社区可能缺乏必要的资源，使他们能够支持这些儿童，促进他们在生命早期和整个早期学年的发展。³³IHDP明确表明，考虑到这些因素，高质量、全面的低出生体重早产儿早期干预计划是如何实施的，并能在生命的早期产生重要的结果。

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