早产

简介

在过去的15年里，一系列常规使用的技术大大提高了早产儿的存活率。高频通气和新型药物(表面活性剂和产前类固醇)的出现降低了存活率的阈值。¹早产儿在长期接受新生儿重症监护期间面临许多危险，包括癫痫、感染和中风。这些不良事件中的任何一种，即使及时制止，也会严重损害儿童随后的身心发展。因此，随着新生儿重症监护室(NICUs)的普及，早产儿的发展计划也随之发展，其目的是尽可能地减少因长期接受医学治疗而不可避免的并发症。这些程序也被设计来重新配置交互模式，如果不改变，将阻碍孩子的最佳发展。针对早产儿进行的两项以家庭为中心的干预措施是新生儿个性化发展护理和评估方案(NIDCAP)和婴儿健康和发展方案(IHDP)，前者从出生时开始，到出院时结束，后者从出院时开始，到儿童三岁生日结束。在他们的论文中，Heidelise Als, NIDCAP的开发者，总结了20年来的研究;Björn Westrup，斯德哥尔摩斯堪的纳维亚NIDCAP中心的联合主任评估了NIDCAP的研究质量;唐娜·斯派克(Donna Spiker)与桑吉塔·马利克(Sangeeta Mallik)合著了一本关于IHDP的书，回顾了三波IHDP结果的研究，分别针对三岁、五岁和八岁的儿童。

研究和结论

Als开发了NIDCAP，部分原因是为了应对20世纪80年代越来越多的以机器为基础的治疗，这种治疗开始拯救那些之前被认定为“不复苏”状态的极度早产儿。她继续认为，nicu高度仪器化的环境，其持续的自动化监测和校准的治疗药物的交付，是婴儿的压力来源，他们“经历每天的疼痛和不适，导致神经毒性的大脑改变事件”。毫无疑问，某些医学治疗不可避免地会引起不适，但如果没有抽血、导管和通气，这些非常脆弱的、不成熟的婴儿将几乎没有生存的机会。考虑到生存和压力之间的权衡，Als的主要贡献在于将护理人员聚集成一个团队(包括父母)，通过强调正式观察的严格训练，对护理环境做出调整，以最大限度地减少婴儿的回避反应和最大限度地增加接近反应。这种个性化护理方法的组成部分，虽然在综述中没有详细说明，包括声音和光线衰减，屈曲定位，促进休息的护理集群，无营养的吮吸和皮肤对皮肤接触。由于NIDCAP交互系统是专有的，因此很难确定“个体化发育护理”与非NIDCAP nicu提供的护理标准的差异程度。然而，无可争辩的是，Als的项目为新生儿重症监护医师带来了一种互动的、与任务导向相反的方法，以至于现在大多数的新生儿重症监护病房都声称提供发展性的、以家庭为中心的护理。

Westrup提供了更多关于NIDCAP培训计划的信息:“看护者要学会成为细心的观察者，注意婴儿对不同类型的处理和护理的反应。基于这些观察，护理人员可以不断做出适当的调整。”就像“以家庭为中心”这一术语适用于nicu一样，这一描述同样适用于大多数护士培训项目。Westrup在他的评论中做出的一个重要贡献是承认大多数发表的关于NIDCAP的研究“数量很少”和“相对较短的随访期”。为了补救这种情况，作者呼吁进行“更大规模的随机多中心试验”。然而，Westrup和Als都对实现这种实验设计的可行性表示怀疑:尽管他们在方法上有所保留，但进行了一项三地随机试验(N=234)，结果表明，实验婴儿的父母喂养天数更少，过渡到完全肠内喂养的时间更短，平均体重增加更高，生长更大，住院时间更短，出院年龄更小，住院费用更低。²然而，所有这些结果都代表了对同一潜在变量婴儿健康在不同时间点的重复测量。另一项最近发表的随机对照试验发现，在66个月时，NIDCAP和对照组在智商、残疾或智力迟钝方面没有统计学上的显著差异。^3.仍然没有证据表明NIDCAP对早产儿学龄结果有积极影响。⁴

IHDP采用一项大型多中心随机试验(8个地点，N =985)来测试其对低出生体重儿的干预效果。治疗组接受:a)家访(婴儿第一年每周进行一次;第二和第三年两周)，b)儿童发展中心，从12个月到36个月，每周20小时，每年50周;c)从12个月到36个月，每隔一个月举行一次家长支持小组会议。⁵治疗组和对照组都接受了儿科随访，包括医疗和发育评估，并在需要时转诊到服务机构。治疗组自我报告结果的模式表明存在霍桑效应⁶:与对照组的父母不同，参加互助小组会议和接受家访的父母报告孩子有行为问题的可能性要低得多，因为他们接受了旨在减少儿童行为问题的培训。另一个可能污染研究结果的例子是，由于治疗组和对照组暴露于感兴趣的结果的差异，治疗组的“孕产妇报告的轻微发病率”显著增加。一些家长小组会议可能致力于注意儿童疾病的迹象和症状。因此，治疗组疾病报告的较高发生率可能是他们对感兴趣的结果的诱导意识的功能。

实施的影响

NIDCAP和IHDP都是国际公认的示范项目，已显示出显著的短期效益。被这些项目的积极成果所吸引的服务规划者需要考虑两个问题。首先是在设计上排除了两个项目的研究人群中的重症婴儿。随着生存能力的阈值被推低，我们可以期待看到更多的“胎儿”，那些体重400到500克的婴儿。在美国，每年已经有5000人出生，大约12%的人存活下来。⁷虽然这样的婴儿只占所有出生婴儿的很小比例，但他们的长期前景一点也不乐观，因此这些发育护理计划选择不包括他们。这就提出了一个问题:“我们是否应该效仿其他国家，设定出生体重和胎龄，低于这两个标准就不提供重症监护?”⁷在这个问题解决之前，服务策划者需要意识到，婴儿的早产程度越高，她或他就越不可能有资格参加这些发展护理项目。服务规划者面临的第二个问题是确定这类项目的成本效益。虽然IHDP和NIDCAP都报告了与改善结果相关的成本节约，但它们都没有明确说明干预的平均每个婴儿成本。因此，许多nicu都试图获得NIDCAP的好处，例如通过部分实现其特性。^{8 - 9}由于早产儿非常脆弱，计划者必须谨慎实施任何显示出短期效益但不会产生长期效益的治疗方案。他们应该继续期望干预项目达到循证医学的标准。

参考文献

1. 美国妇产科医师学会。ACOG实践公报:妇产科医生临床管理指南:38号，2002年9月。生存期的围产期护理。妇产科2002, 100(3): 617 - 624。
2. Als H, Gilkerson L, Duffy FH, McAnulty GB, Buehler DM, Vandenberg K, Sweet N, Sell E, Parad RB, Ringer SA Butler SC, Blickman JG, Jones KJ。极低出生体重早产儿的个体化发育护理:医学、神经发育、育儿和护理效果的三中心、随机对照试验发展与行为儿科杂志2003; 24(6): 399 - 408。
3. 根据新生儿个体化发展护理和评估计划(NIDCAP)对早产儿的学龄前预后进行护理。儿科学报》杂志上2004, 93(4) 498 - 507。
4. Jacobs SE, Sokol J, Ohlsson A.新生儿个体化发育护理和评估项目并未得到数据荟萃分析的支持。儿科杂志》2002, 140(6): 699 - 706。
5. Berlin LJ, Brooks-Gunn J, McCarton C, McCormick MC.早期干预的有效性:检查风险因素和促进发展的途径。预防医学1998年,27(2):238 - 245。
6. 德雷伯西南。霍桑效应和其他预期效应:一个注意事项。可以在:http://www.psy.gla.ac.uk/~steve/hawth.html．2004年7月21日访问。
7. Lucey摩根富林明。需要就新生儿重症监护进行辩论。卫生事务2001; 20(6): 313。
8. Ashbaugh JB, Leick-Rude MK, Kilbrid HW。新生儿重症监护室的发育护理小组:现状调查。围产期学杂志》1999; 19(1): 52。
9. Brown LD, Heermann JA。发育护理对早产儿结局的影响。应用护理研究1997; 10(4): 190 - 197。